Metoda Dondersa
Przeprowadzenie doboru mocy sferycznej wykonuje się z zastosowaniem metody Dondersa. Soczewkę rozpraszającą należy dopasować o możliwie najsłabszej zdolności skupiającej, zapewniającej najwyższą ostrość wzroku. Na przykład: gdy pacjent widzi prawym okiem maksymalnie wyraźnie zarówno z korekcją -2,00 D oraz -2,25 D, ostateczną soczewkę stanowi moc -2,00 D. Zastosowanie korekcji -2,25 D wiązałoby się z przekorygowaniem w minus i uruchomieniem mechanizmu akomodacji u pacjenta! Nadal widziałby on wyraźnie, jednak z niepożądanym wysiłkiem wzrokowym.
Odstępstwo od tej normy stanowi pacjent będący w długotrwałym przekorygowaniu np. w wyniku noszenia okularów o nadmiernie minusowych wartościach korekcji. Nagła zmiana wartości mocy może sprawić, że pacjent odczuje wrażenie złego widzenia. Wówczas warto zmieniać wartość korekcji stopniowo, przypisując w pierwszej kolejności wartość będącą pomiędzy korekcją prawidłową i dotychczasową.
W przypadku soczewki skupiającej zasada brzmi odmiennie: należy zastosować najwyższą zdolność skupiającą zapewniającą maksymalnie możliwą ostrość wzroku. Gdy pacjent czyta najmniejsze optotypy zarówno z korekcją +1,00 D, jak i +1,50 D, zaś przy +1,75 D zgłasza pogorszone widzenie najodpowiedniejszą wartości korekcji stanowi soczewka +1,50 D. W przypadku +1,00 D pacjent nadal wykorzystuje akomodację, zaś w +1,75D jest przekorygowany w plus. Oba stany są niewskazane.
Metoda zamglenia
Metoda zamglenia ma na celu możliwie maksymalne rozluźnienie akomodacji pacjenta bez zastosowania środków farmakologicznych. Jest to szczególnie ważna procedura w przypadku występowania nadwzroczności, ponieważ pozwala na poznanie rzeczywistej wady wzroku.
Metoda ta polega na stopniowym dodawaniu soczewek dodatnich do momentu, w którym pacjent zgłosi zamazanie widzenia (na stałe!). Zamazanie jedynie w pierwszym momencie po zmianie szkła, a następnie powtórne wyostrzenie obrazu świadczy właśnie o poluźnieniu akomodacji i konieczności zwiększenia korekcji o kolejną soczewkę dodatnią. W momencie, gdy badany nie jest już w stanie wyraźnie widzieć, należy stopniowo wycofywać się z przekorygowania, do momentu uzyskania najwyższej ostrości wzroku zgodnie z zasadą Dondersa.
Test czerwono-zielony
Zgodnie z prawami fizyki, promienie czerwone załamują się w mniejszym stopniu niż promienie zielone. Spowodowane jest to zależnością współczynnika załamania światła od długości fali. Zjawisko to jest wykorzystywane podczas testu czerwono-zielonego - jego cel stanowi dopasowanie takiej soczewki sferycznej, w której ogniska obu fal będą znajdować się w jednakowej odległości (lecz przeciwnym kierunku) od siatkówki.
Test czerwono-zielony przeprowadza się w warunkach ciemności oraz nieznacznego przekorygowania w plus (zamglenia widzenia). Badany określa, na którym z kolorowych pól optotypy wydają się bardziej wyraźne/czarne/kontrastowe. Jeśli opisana sytuacja ma miejsce na tle czerwonym, świadczy to o potrzebie zmiany wartości korekcji w kierunku ujemnym. Jeśli zaś zielonym - konieczna jest zmiana wartości korekcji w kierunku dodatnim. Odpowiedzią pozwalającą na zakończenie testu jest uzyskanie optotypów jednakowo wyraźnych na obu polach. Jeśli jest to niemożliwe - ponieważ w jednym wariancie pacjent zgłasza wyraźniejsze optotypy na czerwonym polu, a w drugim na zielonym - wyboru ostatecznej soczewki dokonuje się zgodnie z zasadą Dondersa.
Ważne jest, by przed badaniem nie przekorygowywać pacjenta nadmiernie - inaczej zarówno na zielonym, jak i czerwonym polu optotypy będą zamazane i ciężej będzie wskazać prawidłową odpowiedź.
Badanie astygmatyzmu
Po ustaleniu najlepszej korekcji sferycznej nadchodzi odpowiednia pora na przeprowadzenie badania astygmatyzmu. Jest to procedura, którą warto przeprowadzić u każdego - nawet jeśli osoba wcześniej przeczytała “normę”.Można bowiem spotkać się z przypadkami osób, które widzą całkiem dobrze bez korekcji cylindrycznej, jednak doskwierają im specyficzne dolegliwości:
- mrużenie oczu
- rozmywanie się źródeł światła w kształcie nieregularnej gwiazdy
- rozciąganie obrazu opisywane przez pacjentów jako wstęgi światła.
Popularnie stosowaną metodą badania astygmatyzmu jest badanie z wykorzystaniem cylindra skrzyżowanego - to procedura dokładna i wygodna w przeprowadzeniu, a odpowiednie wytłumaczenie pacjentowi pozwala również na jej sprawny przebieg. Cylinder skrzyżowany to nic innego jak złożenie dwóch soczewek cylindrycznych o takich samych mocach, lecz przeciwnych znakach. Ich osie są ustawione prostopadle tak, by ich ekwiwalent sferyczny wynosił zero. Najczęściej wykorzystuje się cylinder skrzyżowany o mocy +/- 0,25 D, zaś w przypadku większej wady warto sięgnąć po wartość +/- 0,50 D.
Badanie z wykorzystaniem cylindra skrzyżowanego wykonuje się w celu wykrycia bądź wykluczenia występowania astygmatyzmu. Polega ono na przedstawieniu pacjentowi obrazu solniczki (a w niektórych przypadkach okrągłego optotypu) w czterech położeniach ujemnej osi cylindra : 0°, 45°, 90° oraz 135°.
Ważne jest, by prezentację przeprowadzać parami. W każdej parze powinny znaleźć się osie względem siebie prostopadłe. Pacjent proszony jest o porównanie widzenia przez cylinder skrzyżowany ustawiony w ujemnej osi 0° oraz 90°. Czy w obu wariantach kropki tworzące solniczkę są tak samo okrągłe, kształtne? Następnie przeprowadza się analogiczne porównanie widzenia przez cylinder skrzyżowany ustawiony w ujemnej osi 45° oraz 135°.
W zależności od odpowiedzi udzielonych przez pacjenta otrzymujemy inną wstępną oś cylindra korygującego. Warto tutaj przytoczyć kilka przykładów:
- Jeśli pacjent nie zauważa różnicy ani pomiędzy osiami 0° i 90°, ani pomiędzy osiami 45° i 135° świadczy to o niewykryciu astygmatyzmu
- Jeśli pacjent nie zauważa różnicy pomiędzy osiami 0° i 90, jednak kropki solniczki z cylindrem skrzyżowanym ustawionym w osi ujemnej 45° wydają się okrąglejsze niż 135° sugeruje to występowanie astygmatyzmu w okolicach osi 45°
- Jeśli pacjent zgłasza w pierwszym porównaniu okrąglejsze kropki solniczki w przypadku osi 90°, zaś w drugim dla osi 135°, sugeruje to występowanie astygmatyzmu w okolicach osi 112 (pomiędzy 90 a 135)°
Drugi oraz trzeci przykład wskazuje na występowania astygmatyzmu - a więc PRAWDOPODOBNIE konieczność zastosowania korekcji cylindrycznej. Pierwszym wyborem jest umieszczenie przed badanym okiem wartości -0,25 Dcyl w wyznaczonej osi.
Uściślenie osi
W przypadku gdy przed okiem umieszczona jest już wstępna oś cylindra korygującego, należy przeprowadzić jej uściślenie.
Konieczne jest dokładne wytłumaczenie pacjentowi całego procesu. Należy go poinformować, że obraz solniczki prezentowany będzie przez dwie różne soczewki. Widzenie w obu z nich może nie być idealne albo być wręcz pogorszone. Pacjent powinien jednak skupić się na porównaniu pierwszego wariantu z drugim, nie odnosząc się do jakości widzenia sprzed rozpoczęcia badania astygmatyzmu.
Uściślenie osi polega na ustawieniu cylindra skrzyżowanego w taki sposób, by osie ujemna i dodatnia cylindra skrzyżowanego znajdowały się “okrakiem” w stosunku do wstępnej osi cylindra korygującego. Ma to miejsce, gdy trzonek fizycznie trzymanego w ręku cylindra skrzyżowanego jest przedłużeniem dla wstępnej osi ujemnego cylindra korygującego lub gdy ustawimy w foropterze kropki oznaczające osi cylindra w symetrycznym odstępie od wstępnej osi cylindra korygującego. Następnie obracamy cylindrem skrzyżowanym zamieniając pozycjami oś ujemną i dodatnią cylindra skrzyżowanego - są to położenia “jeden” i “dwa”. Prezentacja dwóch wariantów - pierwszego i drugiego - odbywa się poprzez obrót cylindra wokół osi trzonka.
Jeśli pacjent zauważa różnicę pomiędzy wariantem pierwszym i drugim, zmiana osi zawsze odbywa się w kierunku położenia osi cylindra ujemnego w wariancie, w którym pacjent zgłasza bardziej okrągły obraz kropek solniczki. Zaleca się, by przesunięcia osi w danym kierunku odbywało się o wartość 15°. Gdy pacjent pierwszy raz zgłosi kierunek przeciwny należy cofnąć się o 10°. Ponowne zmiana kierunku to powrót już o jedynie 5°. Jeśli przewidywana moc cylindra jest duża (np. wynikająca z pomiarów z autorefraktometru), wówczas “skoki” w osi wykonujemy mniejsze (np. 5 -2- 1).
Uściślanie osi kończy się w momencie, gdy po dwukrotnej prezentacji obu wariantów pacjent nie zgłasza zauważalnych różnic lub cały czas oscyluje w obrębie jednej osi. Wtedy nadchodzi pora na proces uściślania mocy.
Obraz solniczki
Uściślenie mocy polega na prezentacji obrazu solniczki w dwóch wariantach. Warianty te różnią się od tych wykorzystywanych do uściślania osi astygmatyzmu.
- W pierwszym wariancie cylinder skrzyżowany jest ustawiony osią ujemną zgodnie z osią ujemnego cylindra korygującego. Takie ustawienie cylindra skrzyżowanego powoduje wzrost mocy ujemnego cylindra korygującego o -0.25 Dcyl.
- W drugim wariancie cylinder skrzyżowany jest ustawiony osią dodatnią zgodnie z osią ujemną cylindra korygującego. Takie ustawienie cylindra skrzyżowanego powoduje zmniejszenie mocy ujemnego cylindra korygującego o +0.25 Dcyl.
Tak jak w przypadku uściślania osi astygmatyzmu, prezentację obu wariantów uzyskuje się poprzez obrócenie cylindra skrzyżowanego wokół osi trzonka (lub za pomocą pokrętła w foropterze). Pacjent porównuje widzenie pomiędzy wariantami i określa, w którym dostrzega bardziej okrągły obraz kropek solniczki lub bardziej kształtny optotyp. Badanie kończy się, gdy pacjent dwukrotnie odpowie, że widzenie w pierwszym i drugim wariancie jest podobne (a właściwie podobnie złe).
Może się zdarzyć, że pacjent będzie oscylował wokół dwóch wariantów mocy cylindra korygującego. Na przykład, posiadając przed okiem cylinder korygujący o wartości -0,75 Dcyl zgłosi bardziej okrągłe optotypy, gdy oś ujemna cylindra skrzyżowanego jest zgodna z osią ujemnego cylindra korygującego (chce większy cylinder), zaś w momencie ustawienia przed okiem cylindra korygującego o wartości -1,00 Dcyl wskaże na lepszy wariant z osią dodatnią cylindra skrzyżowanego zgodną z osią ujemnego cylindra korygującego (chce mniejszy cylinder). Może świadczyć to o występowaniu wartości astygmatyzmu pomiędzy oboma wariantami. W takim wypadku należy porównać jakość widzenia na tablicy z optotypami. Jeśli pacjent z większym wariantem korekcji nie zauważa znacznej poprawy jakości widzenia, można pozostawić korekcję o mniej ujemnej wartości (czyli -0,75 Dcyl). Należy wziąć pod uwagę również poprzednią korekcję pacjenta i poprzednie wartości astygmatyzmu.
Podczas uściślania mocy astygmatyzmu konieczne jest utrzymanie właściwego ekwiwalentu sferycznego wyznaczonego we wcześniejszych etapach. Dlatego na każdą zmianę wartości cylindra korygującego o -0,50 Dcyl należy zmienić sferę o +0,25 Dsph.
Podsumowanie badania astygmatyzmu
Badanie z wykorzystaniem cylindra skrzyżowanego i testu solniczki należy do bardzo subiektywnych. Nie występują w nim zmniejszające się optotypy, które w przypadku pogorszenia ostrości wzroku mogą zostać przez pacjenta pomylone bądź w ogóle nieprzeczytane (co stanowi cenną wskazówkę dla optometrysty). W tym badaniu polega się jedynie na odpowiedziach pacjenta, które po przejściu przez całą procedurę tworzą ostateczny wynik badania. Dlatego w przypadku wystąpienia wątpliwości czy badany odpowiednio zrozumiał instrukcję, należy zdecydować się na inną metodę badania astygmatyzmu, jak chociażby test tarczy zegara.
Ponadto, zawsze na zakończenie badania astygmatyzmu konieczne jest przeprowadzenie weryfikacji mocy dobranej wartości korekcji cylindrycznej na optotypach. Jeśli pacjentowi w badaniu z wykorzystaniem cylindra skrzyżowanego i testu solniczki dobrana została soczewka cylindryczna -0,25 Dcyl, jednak nie dostrzega on pogorszenia jakości widzenia oraz pogorszenia komfortu po usunięciu tejże soczewki, nie ma potrzeby jej stosowania.
Należy również pamiętać, że znaczny błąd powstały we wcześniejszych etapach badania (polegający np. na nieprawidłowym wyznaczeniu najlepszej korekcji sferycznej) może spowodować błąd w doborze wartości korekcji cylindrycznej.
Uściślenie korekcji sferycznej
Gdy korekcja cylindryczna została już odpowiednio dobrana i zweryfikowana, kolejny etap stanowi uściślenie korekcji sferycznej. Polega on na powolnym przekorygowaniu pacjenta w kierunku dodatnim (starając się po raz kolejny maksymalnie rozluźnić akomodację), a następnie stopniowym wycofaniu się z przekorygowania. Ponownie przydatny może okazać się tutaj test czerwono-zielony z wykorzystaniem zasady Dondersa.
W tym momencie badanie pierwszego oka zostaje zakończone i nadchodzi pora na przeprowadzenie opisanych procedur od refrakcji podmiotowej włącznie dla oka drugiego. Warto na początku poświęcić chwilę na adaptację odsłoniętego oka do światła.
W niektórych przypadkach może się okazać, że któreś z oczu (a rzadziej nawet oba), pomimo doboru najlepszej korekcji sferycznej i cylindrycznej nie jest w stanie osiągnąć pełnej ostrości wzroku. Ważne jest, by dokładnie porozmawiać o tym z pacjentem - czy było tak od zawsze czy też problem wystąpił dopiero niedawno? W przypadku wystąpienia takiej sytuacji konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań pozwalających stwierdzić przyczynę. Do potencjalnej i jednocześnie najczęstszej przyczyny, gdy problem występuje od pewnego czasu należy rozwój zmętnienia soczewki wewnątrzgałkowej - czyli zaćmy. W przypadku gdy taka sytuacja występuje od dawna, często wynika to z występowania w przeszłości nieleczonego zeza lub braku korekcji różnowzroczności we wczesnych latach życia.
Gdy zostanie zbadane również drugie oko, należy odsłonić oboje oczu. Warto w tym momencie sprawdzić czy zwiększenie korekcji o +0,25 D delikatnie pogarsza jakość widzenia. Jeśli tak - można rozpocząć etap równoważenia bodźca do akomodacji.
Równoważenie bodźca do akomodacji
To badanie sprawdzające, czy obecnie dobrana korekcja zapewnia jednakową wielkość akomodacji dla oka prawego i lewego. Do przeprowadzenia procedury konieczne jest posiadanie przez pacjenta porównywalnej ostrości wzroku w obu oczach.
Badanie można przeprowadzić na kilka sposobów:
- test spolaryzowanych dwóch rzędów optotypów
- test czerwono-zielony spolaryzowany
- test zdwojenia rzędu optotypów z użyciem pryzmatów
W każdym z nich wyróżnia się elementy widoczne jedynie prawym okiem oraz widoczne jedynie lewym okiem. Niektóre testy mogą posiadać dodatkowo element widziany obuocznie dla zaistnienia fuzji.
W przypadku testu spolaryzowanych dwóch rzędów optotypów oraz testu czerwono-zielonego spolaryzowanego należy w foropterze umieścić odpowiednie filtry. Gdy badanie przeprowadzane jest na kasecie, można wykorzystać soczewki bądź specjalne nakładki polaryzacyjne. W przypadku testu zdwojenia konieczne jest wyświetlenie na ekranie jednego rzędu optotypów (takiego 2-3 rzędy powyżej ostrości wzroku) oraz umieszczenie pryzmatów 3Δ BD i 3Δ BG kolejno przed okiem prawym i lewym.
W zależności od wybranego testu dalsza procedura przebiega odmiennie. Pozostańmy na przykładzie testu spolaryzowanych dwóch rzędów optotypów. Na początek należy zapytać pacjenta czy widzi dwa rzędy optotypów rozdzielone linią - górny rząd powinien być widoczny prawym okiem, dolny rząd lewym okiem, zaś linia to bodziec do fuzji. Jeśli badany widzi tylko jeden rząd cyfr oraz kreskę świadczy to o tłumieniu jednego z oczu. Jeśli widzi linię oraz oba rzędy, jednak wyświetlane są one na zmianę, oznacza to rywalizację obu oczu i naprzemiennie ich tłumienie.
Następnie nieznacznie zwiększa się wartość korekcji w oku prawym (np. o +0,75 D) i zadaje pacjentowi pytanie “czy górny rząd uległ zamazaniu?”. Jeśli tak - prosi się pacjenta o zasygnalizowanie, kiedy dolny rząd stanie się tak samo zamazany jak górny. Optometrysta powinien stopniowo, z kilkusekundowymi przerwami zwiększać wartość korekcji oka lewego o +0,25 D.
Prawidłowy wynik badania to uzyskanie równie rozmazanych rzędów przy zastosowaniu takiej samej wartości przekorygowania dla oka prawego i lewego. Uznaje się tolerancję w zakresie +/- 0,25D. Jeśli różnica wynosi więcej niż 0,25 D należy powtórzyć procedurę badania jednoocznego. Na zakończenie należy obuocznie stopniowo wycofywać się z przekorygowania, aż do momentu, kiedy rzędy optotypów będą widziane wyraźnie. Alternatywnie można wykorzystać tablicę optotypów bądź test czerwono-zielony.
Widzenie obuoczne
Następnym etapem jest sprawdzenie stanu widzenia obuocznego do dali w dobranej korekcji.
Czy obecna jest foria stowarzyszona (wertykalna bądź horyzontalna)? Jeśli tak - należy wykonać jej pomiar za pomocą odpowiednich testów z bodźcem do fuzji (np. testu haków i szkieł pryzmatycznych).
Czy obecna jest foria zdysocjowana (wertykalna bądź horyzontalna)? Jeśli tak - należy również wykonać jej pomiar. Dodatkowo, jeśli występują odstępstwa i odchylenia w innych testach lub pacjent zgłasza dolegliwości wzrokowe jak zmęczenie oczu, bóle oczu, epizody podwójnego widzenia należy wykonać badanie zakresów wergencji i zakresów wertykalnych.
Najwyższym stopniem widzenia obuocznego jest widzenie stereoskopowe (przestrzenne). Jeśli podczas wcześniejszych etapów badania nie stwierdzono problemów z jednoczesną percepcją czy fuzją należy wykonać badanie widzenia przestrzennego. Wykorzystuje się filtry lub okulary polaryzacyjne oraz specjalne testy (np. test kółek).
Wartość korekcji do bliży
Wstępne określenie dodatku do czytania można przeprowadzić jeszcze na etapie badania na foropterze. Warto tutaj wykorzystać test Wilmsa z cylindrem skrzyżowanym, który sprawdza odpowiedź akomodacji.
Test Wilmsa to tabliczka kilku skrzyżowanych pionowych i poziomych linii. Umieszczona jest przed foropterem, na specjalnym pręcie do bliży, standardowo w odległości 40cm od pacjenta. Na początku badania przed obojgiem oczu umieszcza się cylinder skrzyżowany +/- 0,50 D ustawiony osią ujemną w osi 90°. Dzięki temu pacjent powinien widzieć poziome linie jako wyraźniejsze / bardziej czarne.
Zadaniem badającego jest stopniowe zwiększanie dodatku do bliży o +0,25 D, aż do momentu, w którym pacjent zgłosi, że dostrzega linie pionowe i poziome tak samo wyraźne. Ważne jest, by zaznaczyć pacjentowi, że linie powinny być także równie czarne. Jeśli są wyraźne, ale jedne linie są bledsze / granatowe, a drugie czarne, należy dalej stopniowo zwiększać dodatek do bliży.
Może się zdarzyć, że pacjent od początku będzie dostrzegał poziome i pionowe linie jako równie wyraźne / czarne. W takim przypadku powinno się wprowadzić przed obojgiem oczu dodatek do czytania o większej wartości (np. +3,00D). Spowoduje to rozmazanie się jedynie linii poziomych, bądź rozmazanie się zarówno linii poziomych, jak i pionowych. Następnie należy powoli schodzić z przekorygowania do momentu, aż linie poziome i pionowe będą tak samo wyraźne i czarne.
Kolejny etap badania to zdjęcie cylindrów skrzyżowanych i umieszczenie na pręcie do bliży tabliczki Snellena. Należy sprawdzić jakość widzenia i w razie potrzeby zmodyfikować wartość korekcji do takiej, która pozwala na uzyskanie najwyższej możliwej ostrości wzroku do bliży. W dalszych etapach wynik badania zostanie zweryfikowany w naturalnej dla pacjenta odległości do bliży.